事故人因分析
技能-规则-知识-资源-过程五类根因分布
用这个方法分析
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产出长什么样
示例下面是一段虚构场景的示例产出，用来说明形态。真实分析会锚定你自己录音里的原话。
内部会议示例产出：事故人因分析
场景：某科技公司一次核心服务因配置变更导致的生产事故，总时长1小时15分钟，内部复盘会议记录（40分钟）。
五类根因对照矩阵（选项 × 维度）
| 根因类别 | 具体表现（证据摘录） | 证据类型 | 支撑原话（可截断） |
|---|---|---|---|
| 技能类 | 操作工程师对新上线的配置中心部分高级指令不熟悉。 | 知识缺口 | “当时我看文档，没注意到这个参数对灰度发布有隐藏影响…” |
| 规则类 | 缺少变更窗口期（早高峰）禁止批量部署的明确规程。 | 流程缺失 | “我们现有的SOP里，只定义了发布流程，没划硬性时间红线…” |
| 知识类 | 对该指令在特定负载下引发资源争抢的潜在影响认知不足。 | 模型错误 | “压测是通过了，但没模拟到全量流量下的连锁反应。” |
| 资源类 | 原文无依据。会议未讨论专项资源（如自动化验证工具）不足的问题。 | 推断 | 无法从会议记录中提取相关原话作为直接证据。 |
| 过程类 | 变更审批流中，“同行评审”环节因评审人临时请假而被跳过。 | 执行偏差 | “当时以为只是常规配置，就赶时间没等他回来…” |
分布与主因分析 本次事故的根因呈“技能-规则-过程”链式分布。直接主因是“过程类”的审批流执行偏差（原话：“赶时间没等他回来…”），其触发了对潜在“知识类”风险的忽视。而“技能类”的知识缺口与“规则类”的流程缺失，是此次过程失效得以发生的重要背景。
系统性因素与防复发措施
- 针对过程与规则：在变更管理平台中强制设置“高风险变更时段检查”及“关键评审人必须会签”节点。
- 针对知识与技能：对配置中心高危指令创建强制性沙箱测试用例，并纳入工程师季度认证。
- 行动项：由运维团队牵头，两周内完成《高风险时段变更管理规程》增补。
注：本分析仅基于会议记录，旨在识别系统性因素，不构成对任何个人的法律或纪律追责意见。具体责任认定需由合规部门及专业法律顾问复核。
什么时候用它
用在内部会议这类录音上。当内容里出现下面这些信号时，它最派得上用场：
安全事故操作失误复盘
输出的 4 个模块
产出形态是对照矩阵，不是一段分析文字——有形态才能沉淀、才能被下游用。
- 1五类根因证据
- 2分布与主因
- 3系统性因素
- 4防复发措施
它怎么保证不瞎说
亲证锚定
置信分层
约束与代价
证据不足时它会说「本场没有可供分析的对象，缺的是什么」，而不是编一个结论—— 这是硬要求，不是客套话。
常见问题
- 事故人因分析适合分析什么样的录音？
- 适用于内部会议。典型触发信号：安全事故、操作失误复盘。需要外部数据。
- 用事故人因分析会拿到什么？
- 产出形态是对照矩阵，包含 4 个模块：五类根因证据、分布与主因、系统性因素、防复发措施。
- 事故人因分析不做什么？
- 不构成法律意见，须由持证专业人士复核；不得据此单独认定违法或追责个人